公司连续投保重大疾病保险，累计保额高达95万元。投保人的不寻常举动，竟然没有经过一次体检就签单了。而在两年后，当投保人出险索赔时，保险公司才展开大调查，最终均认为投保人带病投保、恶意欺诈，并做出拒赔决定。在近期开庭的诉讼案中，法院一审判决支持投保人的诉讼请求。连买9份重疾险出险，是恶意骗保还是巧合事件？一宗重疾险理赔案引起了争议……

  何先生，在多家保险机构从事保险业务员工作。据了解，2010年1-2月，何先生前后在四川当地的泰康人寿、长城人寿、太平洋人寿、中英人寿、华夏人寿、民生人寿、阳光人寿、平安人寿、中意人寿9家保险公司投保累计保额高达95万元的重疾险，且投保的均为无需体检的险种。

  其中，何先生投保一个企业的两全分红型主险，附加额外给付重疾险，年缴保费3828元，缴费期20年，两全主险保障3万元，重疾保障9万元。

  2012年2月24日，何先生因“活动后心累气促”到某医院住院治疗，并向保险公司申请理赔。不过，保险公司以何先生在投保前没有如实告知、恶意投保为由拒绝赔付，被何先生诉至法院，在诉讼案中，保险公司还提出解除保险合同的请求。

  保险公司认为，何先生投保的保险，按照当时的核保标准均为无需体检的险种，公司在何先生未如实告知其患病的情况下以标准体承保，并于2010年1月27日签发了保险单，而何先生于2012年5月28日向该公司申请理赔。

  该公司经调查发现，何先生在2009年12月30日即由当地一医院的彩色多普勒超声检查报告诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣轻度关闭不全、右室收缩压偏高”。因此，保险公司认为，何先生在投保时故意隐瞒其患有心脏疾病的事实，故意在投保后择期手术导致保险事故发生，违反了保险合同的射幸特点，其行为构成了欺诈，对双方显失公平，诉求撤销相关保险合同，并驳回何先生的理赔诉讼请求。

  事实上，另有保险公司在回复监管部门陈述拒赔理由时还表示，何先生在投保时故意隐瞒其在多家保险公司投保的情况，且其保险金额的设计也存在有意规避保险公司的体检规则，涉嫌保险欺诈。

  何先生辩称，保险公司的诉求并没有事实和法律依据，其没有证据验证自己系带病投保，且自己并未在上述当地医院做过检查，该医院多普勒超声检查报告单上的病人名字并非自己，请求法院驳回保险公司的反诉请求。

  同时，何先生的诉讼内容还显示，投保之后，保险公司向其出具了保险费专用收据，保险合同自2010年1月27日生效。2012年4月27日相关医院对何先生进行了“二尖瓣机械瓣置换术、三尖瓣成环形、左房血栓清除术、双极射频消融术、临时起搏导线安置术”的手术。这一病症符合上述额外给付重疾险规定的重疾范围，何先生请求法院判保险公司向自己支付重疾保险金9万元，并承担诉讼费。

  事实上，何先生请求赔付还有一个重要的依据，那就是《保险法》关于不可抗辩期的规定。《保险法》将保险合同成立之日起的两年定为保险公司的可抗辩期，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是不是同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”。而过了两年则为不可抗辩期，即使保险公司陈述的案情是真实的，即两年前何先生确实带病投保，保险公司也不得解除保险合同。

  法院查明，何先生在投保过程中，在《个人人身保险投保单》的“询问事项”部分关于“您过去三年内是否曾有过医学检查结果异常（包括健康体检）”、“您是否曾经患有或被怀疑患有以下疾病”等选项处均勾划了“否”，投保及保险合同生效事实明确。

  依据保险条款，“被保险人于本附加合同生效（或复效）之日起一年后至期满首次发病并经本公司指定或认可的医疗机构确诊初次患有本附加合同约定的保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同效力终止”。

  法院认为，何先生否认医院出具的多普勒超声检查报告单载明的姓名为其本人，而保险公司未能提交其他有效证据证明何先生在投保前即已患有心脏瓣膜疾病的事实，依据《民事诉讼法》规定，保险公司应承担举证不力的法律后果。法院还依据其他法律条款说明，保险公司在设定保险时即已基于其自身对合同风险进行的判断做出了是否要求被保险人在投保前进行体检的决定。

  同时，何先生《投保单》上明确填写其工作单位为某保险公司人士，并未隐瞒其为保险从业人员的身份，在此情况下，保险公司仍未要求其体检并选择为其承保，保险公司应该能够预见到不要求何先生体检而应承担的合同风险和后果。因此，法院认为，涉案合同不存在重大误解和显失公平等依法应被撤销情形，支持何先生索赔9万元的诉讼请求。

  两个月之内，何先生就连续到9家保险公司购买重疾险，在当地保险业内掀起了不小的风波，究竟是巧合事件还是恶意骗保？据当地媒体披露，这一事件发生后，四川保监局还就此召集保险消费者权益保护社会监督员展开大讨论。

  四川道达律师事务所合伙人陈龙忠认为，即使是诈骗，也是诈骗成功，保险公司应该赔偿。原因主要在于，《保险法》给这样的骗保留下了空当。《保险法》明确规定，“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。

  再看何先生所购买的9份重疾险保单，均于2010年1-2月生效，于2012年2月下旬出险正好超过了保险公司的两年不可抗辩期，也就是说保险公司不得再解除保险合同，而应该承担赔偿相应的责任。西南民族大学经济学院副教授熊海帆也认为，“按照《保险法》不可抗辩之条款，何先生是否带病投保，不构成保险公司拒赔的理由，应该支付赔款”。

  据了解，《保险法》最大限度维护保险客户合法利益，但并没有对有效防范道德风险提出硬性指标。有保险有经验的人指出，追求保费心切的保险公司也常因承保把关不严变成了“冤大头”，在承保流程设计上总是“宽进严出”，留下了道德风险的漏洞。

  接受记者正常采访的多位业内人士均表示，建立健康险信息平台必不可少，与医院、同业保险公司共享医疗信息，及时了解投保人的健康情况以决定是不是承保，毕竟保险承担的是未来不可预知的风险，将带病投保恶意欺诈行为拒之门外。同时，通过调解途径来化解保险理赔纠纷也不断被更多的保险公司所关注。（有关报道见E4版）

  鸠山为南京大屠杀道歉足协副主席韦迪下课陆军分布图肺癌胃癌农村大病保障站票半价引热议网友调侃委员周星驰波音787停飞深圳书记换乘电动车35岁前买房没出息支付宝年度对账单麻刚沙盖楼伊能静言论事件贫困县奖拳王75万张柏芝生父遭追债美国天才程序员