4. 费用明细：列出医疗费用的详细目，如挂号费、检查费、药费等，并填写详细金额。

  5. 相关证明资料：提示恳求人在表格附页供给相关的证明资料，如医疗收据、确诊证明、住院费用清单等。

  6. 其他说明：为了便利恳求人填写表格，可以给我们供给一些必要的说明和填写要求，如要求填写完好详细的费用明细、附上一切相关的证明资料等。

  7. 恳求人签字：在表格终究，为恳求人供给签字的空间，并提示恳求人在完结填写后进行签字承认。

  2. 当事人信息：包含劳动者名字、身份证号码、作业单位，以及企业的称号等。

  3.现实经过：详细描述工伤事端的产生经过、工伤确定成果以及劳动者取得的医疗救治状况。

  4. 意图和约好：表述用人单位作为法定职责主体，愿意为劳动者供给工伤医疗补偿，并达到以下约好事。

  5. 补偿金额和付出方法：清晰补偿金额以及补偿方法（一次性付出、分期付出等）。

  6. 相关职责和职责：说明用人单位在补偿过程中的职责和职责，如及时付出补偿款、承当医疗费用等。

  8. 处理争议：如有产生争议，约好两边要优先经过洽谈处理，洽谈不成的，可以终究靠裁定或诉讼处理。

  9. 附件：附上相关的证明资料，如用人单位法人资格证明、劳动者身份证明等。

  11. 当事人签字：给予两边签字的空间，并提示两边签署前再次承认协议内容。

  以上是一个扼要的工伤医疗补偿表格模板和工伤医疗补偿协议书本。详细状况还需根据法律规定和实践的需求进行调整。

  补偿清单序号补偿目金额理由和根据第三十条之一款员工因作业遭受事端损伤或许医疗费患职业病进行及时有用的医治，享用工伤医疗待遇。

  恳求依法判令被告付出原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤残工作补助金合计人民币×××元。

  怎样写工伤一次性补偿协议书 工伤一次性补偿协议要写明甲方乙方、补偿金额、付款期限以及违约职责。其间补偿金额和方法一定要详细地写清楚。

  工伤补偿标准核算表一般伤情医疗费:住院期间膳食补助费:【本单位因公出差膳食补助的联系70%核算。